Hipertensión

 ¿Qué es la presión arterial alta?

La hipertensión arterial (HTA) o la hipertensión, la presión alta (tensión) en las arterias. Las arterias son vasos que llevan la sangre del corazón de bombeo a todos los tejidos y órganos del cuerpo. La presión arterial alta no significa tensión emocional excesiva, aunque la tensión emocional y el estrés pueden aumentar temporalmente la presión arterial. La presión arterial normal es inferior a 120/80; presión arterial entre 120/80 y 139/89 se llama “pre-hipertensión”, y una presión arterial de 140/90 o más se considera alto.

hipertensión

El número de arriba, la presión arterial sistólica, corresponde a la presión en las arterias cuando el corazón se contrae y bombea sangre hacia las arterias. El número inferior, la presión diastólica, representa la presión en las arterias cuando el corazón se relaja después de la contracción. La presión diastólica refleja la presión más baja a la cual las arterias se exponen.

Una elevación de la presión sistólica y / o diastólica aumenta el riesgo de padecer del corazón (cardíaco) enfermedad renal (del riñón) enfermedad, endurecimiento de las arterias (aterosclerosis o arteriosclerosis), lesiones oculares y accidente cerebrovascular (daño cerebral). Estas complicaciones de la hipertensión se refiere a menudo como daño de órgano final, porque el daño a estos órganos es el resultado final de la crónica (larga duración) presión arterial alta. Por esa razón, el diagnóstico de la hipertensión es importante para se pueden hacer esfuerzos para normalizar la presión sanguínea y prevenir complicaciones.

Antes se pensaba que los aumentos en la presión sanguínea diastólica fueron un factor de riesgo más importante que las elevaciones sistólicas, pero ahora se sabe que en las personas de 50 años o más, la hipertensión sistólica representa un riesgo mayor.

La Asociación Americana del Corazón estima hipertensión afecta aproximadamente a uno de cada tres adultos en Estados Unidos – 73 millones de personas. La presión arterial alta también se estima que afecta a unos dos millones de americanos jóvenes y niños, y el Journal of the American Medical Association informa que muchos de ellos son infradiagnosticada. La hipertensión arterial es claramente un problema importante de salud pública.

 

  • ¿Cómo se mide la presión arterial?
  • ¿Cómo se define la presión arterial?
  • ¿Cuáles son los signos y síntomas de la presión arterial alta?
  • ¿Cuáles son los diferentes tipos de presión arterial alta?
  • Aislado presión arterial sistólica alta
  • Capa blanca presión arterial alta
  • Borderline presión arterial alta
  • ¿Qué causa la presión arterial alta?
  • El síndrome metabólico y obesidad
  • ¿Cuáles son las causas de la presión arterial alta secundaria?
  • Renal (riñón) hipertensión
  • Los tumores de la glándula suprarrenal
  • La coartación de la aorta
  • ¿Cuál es el tratamiento para la presión arterial alta?
  • Hipertension. Resúmen

 

¿Cómo se mide la presión arterial?

La presión arterial se mide normalmente con un instrumento pequeño y portátil llamado un manguito de presión arterial (esfigmomanómetro). (Esfigmomanómetro es griego para el pulso, y un manómetro para medir la presión.) El manguito de presión arterial se compone de una bomba de aire, un medidor de presión, y un manguito de goma. El instrumento mide la presión arterial en unidades llamadas milímetros de mercurio (mm Hg).

El manguito se coloca alrededor de la parte superior del brazo y se infla con una bomba de aire a una presión que bloquea el flujo de sangre en la arteria principal (arteria braquial) que viaja a través del brazo. El brazo se extiende entonces en el lado del cuerpo a nivel del corazón, y la presión del manguito en el brazo y la arteria se libera gradualmente. Como la presión en las disminuciones del manguito, un profesional de la salud escucha con un estetoscopio sobre la arteria en la parte delantera del codo. La presión a la que el médico escucha por primera vez una pulsación de la arteria es la presión sistólica (el número superior). A medida que la presión del manguito disminuye aún más, la presión a la que la pulsación se detiene finalmente es la presión diastólica (el número inferior).Medición de la presión arterial también se puede hacer con máquinas electrónicas que automáticamente inflar el manguito y reconocer los cambios en las pulsaciones.

¿Cómo se define la presión arterial alta?

Presión sanguínea puede verse afectada por varios factores, lo que es importante para estandarizar el entorno cuando la presión arterial se mide. Por lo menos una hora antes de tomar la presión arterial, evitar  comer, el ejercicio vigoroso (que se puede bajar la presión arterial), fumar y la ingesta de cafeínaOtras situaciones de estrés pueden alterar la presión arterial y necesitan ser considerados cuando la presión arterial se mide.

Aunque la mayoría de las compañías de seguros consideran que la presión arterial alta a ser de 140/90 y superior para la población general, estos niveles pueden no ser apropiados cortes para todos los individuos. Muchos expertos en el campo de los niveles de presión arterial hipertensión vista como una gama, desde los niveles inferiores a los niveles superiores. Tal gama implica que no hay claros o valores precisos de corte para separar la presión sanguínea normal de la presión arterial alta. Las personas con la llamada pre-hipertensión (definida como una presión arterial entre 120/80 y 139/89) se pueden beneficiar de la reducción de la presión arterial con la modificación de estilo de vida y medicamentos, posiblemente, sobre todo si hay otros factores de riesgo de daño de los órganos diana tales como diabetes o enfermedad renal (cambios de estilo de vida se analiza más adelante).

Para algunas personas, las lecturas de presión arterial inferior a 140/90 puede ser un punto de corte normal más apropiado nivel. Por ejemplo, en ciertas situaciones, como por ejemplo en pacientes con duración prolongada (crónica) enfermedades renales que derrame (pérdida) de proteínas en la orina (proteinuria), la presión arterial está muy bien mantenida a 130/80, o incluso inferior. El propósito de la reducción de la presión arterial a este nivel en estos pacientes es retardar la progresión del daño renal. Los pacientes con diabetes (diabetes mellitus) también pueden beneficiarse de la presión arterial que se mantiene a un nivel inferior a 130/80. Además, los afroamericanos, los que tienen un mayor riesgo de desarrollar las complicaciones de la hipertensión, pueden disminuir este riesgo mediante la reducción de su presión arterial sistólica de menos de 135 y la presión arterial diastólica de 80 o menos.

En línea con el pensamiento de que el riesgo de daño de los órganos diana de la hipertensión representa un continuo, el análisis estadístico revela que a partir de una presión arterial de 115/75 el riesgo de enfermedades cardiovasculares se duplica con cada aumento de la presión arterial de 20/10 . Este tipo de análisis ha dado lugar a una continua “repensar” en cuanto a que deben ser tratados para la hipertensión, y cuáles son los objetivos del tratamiento debe ser.

Video sobre la Hipertensión o tensión alta.

¿Cuáles son los signos y síntomas de la presión arterial alta?

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Presión arterial no complicada generalmente ocurre sin ningún síntoma (silencio) y así la hipertensión ha sido bautizado como “el asesino silencioso”. Se llama así porque la enfermedad puede progresar a desarrollar finalmente una o más de las varias complicaciones potencialmente mortales, como ataques al corazón o derrames cerebrales.Hipertensión no complicada pueden estar presentes y pasan desapercibidos por muchos años, o incluso décadas. Esto sucede porque no hay síntomas, y los afectados no realiza análisis periódicos de presión arterial.

Algunas personas con hipertensión no complicada, sin embargo, puede experimentar síntomas tales como dolor de cabeza , mareos , falta de aliento y visión borrosa por lo general con la presión arterial que es muy alto. La presencia de los síntomas puede ser una buena cosa, ya que pueden hacer que la gente consulte a un médico para el tratamiento y hacerlos más dóciles en la toma de sus medicamentos. A menudo, sin embargo, el primer contacto de una persona con un médico puede ser después de un daño significativo para el cuerpo se ha producido.En muchos casos, una persona visita o es llevado al médico o al servicio de urgencias con un ataque al corazón, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal o problemas de visión (debido a los daños a la parte posterior de la retina). Una mayor conciencia pública y la detección frecuente de la presión arterial puede ayudar a identificar a los pacientes con presión arterial alta diagnosticada antes complicaciones significativas se han desarrollado.

Aproximadamente uno de cada 100 (1%) personas con hipertensión se diagnostica la presión arterial alta (hipertensión acelerada o maligna) en su primera visita al doctor. En estos pacientes, la presión arterial diastólica (véase la sección siguiente) es superior a 140 mm Hg! Las personas afectadas suelen experimentar dolor de cabeza intenso, náuseas , síntomas visuales, mareos y en ocasiones insuficiencia renal. La hipertensión maligna es una emergencia médica y requiere tratamiento urgente para prevenir un accidente cerebrovascular (daño cerebral).

¿Cuáles son los diferentes tipos de presión arterial alta?

Además del tipo más común de hipertensión en la que se elevan tanto la presión sistólica como diastólica, hay tres tipos adicionales de la presión arterial alta (hipertensión): Presión sistólica aislada arterial alta, presión arterial alta bata blanca y la presión arterial límite alto.

Aislado presión arterial sistólica alta

Recuerde que la presión arterial sistólica es el número superior en la lectura de la presión arterial y representa la presión en las arterias cuando el corazón se contrae y bombea sangre a las arterias. Una presión arterial sistólica que es persistentemente por encima de 140 mm Hg se considera generalmente elevado.

La hipertensión sistólica aislada se define como una presión sistólica que está por encima de 140 mm Hg con una presión diastólica, que está por debajo de 90. Este trastorno afecta principalmente a las personas mayores y se caracteriza por un aumento de la presión de pulso (ancho). La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y diastólica. Una elevación de la presión sistólica sin una elevación de la presión diastólica, como en la hipertensión sistólica aislada, por lo tanto aumenta la presión del pulso. El endurecimiento de las arterias contribuye a este ensanchamiento de la presión del pulso.

Una vez considerado como inofensivo, una presión de pulso elevada se considera ahora un importante precursor o un indicador de problemas de salud y daño potencial de los órganos diana. La hipertensión sistólica aislada se asocia con un dos a cuatro veces más de riesgo futuro de un agrandamiento del corazón , un ataque al corazón (infarto de miocardio), un derrame cerebral (daño cerebral), y la muerte por enfermedad cardiaca o un derrame cerebral. Los estudios clínicos en pacientes con hipertensión sistólica aislada han indicado que una reducción en la presión sanguínea sistólica en al menos 20 mm a un nivel inferior a 160 mm Hg reduce estos riesgos incrementados.

Capa blanca presión arterial alta

Una sola presión arterial elevada lectura en el consultorio del médico puede ser engañoso porque la elevación puede ser sólo temporal. Puede ser causado por un paciente ansiedad relacionada con el estrés de la exploración y el miedo de que algo va a estar mal con su salud. La visita inicial al consultorio del médico es a menudo la causa de una presión arterial elevada artificialmente que puede desaparecer con la prueba repetida después de descanso y con visitas de seguimiento y los controles de presión arterial. Una de cada cuatro personas que se cree que tiene hipertensión leve puede realmente tener una presión arterial normal cuando están fuera de la oficina del médico. Un aumento en la presión arterial observado solamente en el consultorio del médico se denomina “hipertensión de bata blanca”. El nombre sugiere que bata blanca del médico provoca la ansiedad del paciente y un breve aumento en la presión arterial. El diagnóstico de la hipertensión de bata blanca podría implicar que no es un hallazgo clínicamente importante o peligroso.

Sin embargo, se recomienda precaución en la evaluación de la hipertensión de bata blanca. Una presión arterial elevada causada por el estrés y la ansiedad de una visita al médico no necesariamente siempre es un hallazgo inofensivo, ya que otros factores de estrés en la vida de un paciente también puede causar elevaciones de la presión arterial que normalmente no se están midiendo. Monitoreo de la presión arterial en el hogar por manguito de presión arterial o equipo de monitoreo continuo o en una farmacia pueden ayudar a estimar la frecuencia y consistencia de las lecturas más altas de presión arterial. Además, la realización de pruebas apropiadas para buscar cualquier complicación de la hipertensión pueden ayudar a evaluar la importancia de la variable presión arterial.


Borderline presión arterial alta

Hipertensión limítrofe se define como una presión arterial ligeramente elevada de Hg mm 140/90 veces, y más bajo que en otros momentos. Al igual que en el caso de la hipertensión de bata blanca, los pacientes con hipertensión borderline necesitan que se les tomen la presión arterial en varias ocasiones y su órgano terminal daños evaluados a fin de determinar si su hipertensión es significativo.

Las personas con hipertensión borderline pueden tener una tendencia a medida que crecen para desarrollar elevaciones más sostenidos o superiores de la presión arterial. Ellos tienen un riesgo ligeramente mayor de desarrollar relacionado con el corazón (cardiovasculares). Por lo tanto, incluso si la hipertensión no parece ser significativa inicialmente, las personas con hipertensión limítrofe debería haber continuar el seguimiento de la presión arterial y el seguimiento de las complicaciones de la hipertensión.

Si durante el seguimiento de un paciente con hipertensión limítrofe, la presión de la sangre se vuelve persistentemente por encima de 140/90 mm Hg, una medicación antihipertensiva se inicia normalmente. Incluso si la presión diastólica se mantiene a un nivel límite (por lo general menos de 90 mm Hg, todavía persistentemente por encima de 85) el tratamiento puede iniciarse en ciertas circunstancias.

¿Qué hace que la presión arterial alta?

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Dos formas de hipertensión arterial se han descrito – esencial (o primaria) hipertensión y la hipertensión secundaria. La hipertensión esencial es una condición mucho más común y representa el 95% de la hipertensión. La causa de la hipertensión esencial es multifactorial, es decir, hay varios factores cuyos efectos combinados producen hipertensión. En la hipertensión secundaria, que representa el 5% de la hipertensión, la hipertensión es secundaria a (causada por) una anomalía específica en uno de los órganos o sistemas del cuerpo.(Hipertensión secundaria se discute en una sección separada más adelante.)

La hipertensión esencial afecta a aproximadamente 72 millones de estadounidenses, aunque sus causas básicas subyacentes o defectos no se conocen siempre. Sin embargo, algunas asociaciones han sido reconocidas en las personas con hipertensión esencial. Por ejemplo, la hipertensión esencial se desarrolla sólo en grupos o sociedades que tienen un consumo relativamente alto de sal, inferior o igual a 5,8 gramos diarios. El consumo de sal puede ser un factor particularmente importante en relación con la hipertensión esencial en varias situaciones, y el exceso de sal puede estar implicado en la hipertensión asociada a la edad avanzada, antecedentes afro-americana, la obesidad, la susceptibilidad hereditaria (genética) y la insuficiencia renal (renal insuficiencia). El Instituto de Medicina de las Academias Nacionales recomienda sana de 19 a 50 años de edad, los adultos consumen sólo 3,8 gramos de sal para reemplazar la cantidad promedio diario perdido a través del sudor y de lograr una dieta que proporciona cantidades suficientes de otros nutrientes esenciales.

Los factores genéticos se cree que desempeñan un papel destacado en el desarrollo de la hipertensión esencial. Sin embargo, los genes para la hipertensión no han sido todavía identificados. (Los genes son pequeñas porciones de los cromosomas que producen las proteínas que determinan las características de los individuos.) La investigación actual en esta área se centra en los factores genéticos que afectan el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Este sistema ayuda a regular la presión arterial mediante el control de balance de sal y el tono (estado de elasticidad) de las arterias.

Aproximadamente el 30% de los casos de hipertensión esencial son atribuibles a factores genéticos. Por ejemplo, en los Estados Unidos, la incidencia de la hipertensión arterial es mayor entre los afroamericanos que entre los caucásicos o asiáticos. Además, en los individuos que tienen uno o dos padres con hipertensión, presión arterial alta es dos veces más común en la población general. En raras ocasiones, algunos inusualestrastornos genéticos que afectan a las hormonas de las glándulas suprarrenales puede conducir a la hipertensión. (Estos trastornos genéticos identificados son considerados hipertensión secundaria.)

La gran mayoría de pacientes con hipertensión esencial tienen en común una anormalidad en particular de las arterias: un aumento de la resistencia (rigidez o falta de elasticidad) en las pequeñas arterias que están más distantes del corazón (arterias periféricas o arteriolas). La fuente de las arteriolas de oxígeno que contiene sangre y nutrientes a todos los tejidos del cuerpo. Las arteriolas están conectados por tubos capilares en los tejidos a las venas (el sistema venoso), que devuelve la sangre al corazón y los pulmones. Justo lo que hace que las arterias periféricas se vuelven rígidas no se conoce. Sin embargo, este aumento de la rigidez arteriolar periférica está presente en aquellos individuos cuyos esencial hipertensión se asocia con factores genéticos, obesidad, falta de ejercicio, el uso excesivo de sal y el envejecimiento. La inflamación también puede jugar un papel en la hipertensión desde un predictor del desarrollo de la hipertensión es la presencia de un nivel elevado de proteína C reactiva (un marcador de la inflamación análisis de sangre) en algunos individuos.

El síndrome metabólico y obesidad

Los factores genéticos juegan un papel en la constelación de hallazgos que constituyen el “ síndrome metabólico ”. Las personas con síndrome metabólico tienenresistencia a la insulina con una tendencia resultante de tener diabetes mellitus tipo 2 (no insulino-dependiente diabetes).

La obesidad, especialmente asociado a un marcado aumento de la circunferencia abdominal, conduce a la hiperglucemia (hiperglucemia ), niveles elevados de lípidos en sangre (grasas), inflamación vascular, disfunción endotelial (reactividad anormal de los vasos sanguíneos) y la hipertensión, que conducen a la eyaculación aterosclerótica enfermedad vascular . La Asociación Americana de la Obesidad señala el riesgo de desarrollar hipertensión es de cinco a seis veces mayor en los estadounidenses son obesos, edad de 20 a 45, en comparación con los individuos no obesos de la misma edad. La revista American Journal of Clinical Nutritionreportó en 2005 que el tamaño de cintura fue un mejor predictor de la presión arterial de una persona que el índice de masa corporal (IMC). Los hombres deben luchar por una talla de cintura de 35 pulgadas o menos y las mujeres de 33 pulgadas o menos. La epidemia de obesidad en Estados Unidos contribuye a la hipertensión en niños, adolescentes y adultos.

 

¿Cuáles son las causas de la presión arterial alta secundaria?

Como se mencionó anteriormente, el 5% de las personas con hipertensión tienen lo que se denomina hipertensión secundaria. Esto significa que la hipertensión en estos individuos es secundaria a (causada por) un trastorno específico de un órgano o vaso sanguíneo, tal como el riñón, la glándula suprarrenal, o arteria aorta.

Hay tres tipos de presión secundaria arterial alta (hipertensión) se discuten a continuación: renal (riñón) hipertensión, tumores de la glándula suprarrenal, y la coartación de la aorta.

Renal (riñón) hipertensión

Enfermedades de los riñones puede causar hipertensión secundaria. Este tipo de hipertensión secundaria se denomina hipertensión renal, ya que es causada por un problema en los riñones. Una causa importante de hipertensión renal es un estrechamiento ( estenosis ) de la arteria que suministra sangre a los riñones (arteria renal). En los individuos más jóvenes, generalmente mujeres, el estrechamiento es causado por un engrosamiento de la pared muscular de las arterias que van al riñón (hiperplasia fibromuscular). En las personas mayores, la reducción se debe a que generalmente duras, que contienen grasa (aterosclerosis) las placas que están bloqueando la arteria renal.

¿Cómo es el estrechamiento de la arteria causa hipertensión renal? En primer lugar, la arteria estrechada renal altera la circulación de la sangre al riñón afectado.Esta privación de la sangre se estimula al riñón a producir las hormonas, la renina y angiotensina. Estas hormonas, junto con aldosterona de la glándula suprarrenal, causan una constricción y aumento de la rigidez (resistencia) en las arterias periféricas en todo el cuerpo, lo que resulta en la presión arterial alta.

La hipertensión renal generalmente se sospechó por primera vez que la presión arterial alta se encuentra en un individuo joven o una nueva aparición de la hipertensión arterial se descubre en una persona mayor. La detección de estrechamiento de la arteria renal puede entonces incluir renal isótopo (radiactivo) de imagen, ecografía (ondas sonoras) de imágenes, o imágenes por resonancia magnética ( IRM ) de las arterias renales. El propósito de estas pruebas es determinar si hay una restricción del flujo sanguíneo al riñón y si angioplastia (eliminación de la restricción en las arterias renales) es probable que sea beneficioso. Sin embargo, si la evaluación ultrasónica indica un alto índice de resistencia dentro del riñón (alta resistencia al flujo sanguíneo), la angioplastia no puede mejorar la presión arterial debido a daño crónico en el riñón de hipertensión de larga data ya existe. Si alguna de estas pruebas son anormales o sospecha del médico de estrechamiento de la arteria renal es suficientemente alta, angiografía renal (un estudio de rayos X en el que se inyecta en la arteria renal) está hecho. La angiografía es la prueba definitiva para realmente visualizar la arteria estrechada renal.

Un estrechamiento de la arteria renal se puede tratar por angioplastia de globo. En este procedimiento, los hilos médico un tubo largo y estrecho (catéter) en la arteria renal. Una vez que el catéter está allí, la arteria renal se ensancha mediante el inflado de un globo en el extremo del catéter y la colocación de un stent permanente (un dispositivo que estira el estrechamiento) en la arteria en el lugar del estrechamiento. Este procedimiento por lo general se traduce en una mejora del flujo sanguíneo a los riñones y reducen la presión arterial. Además, el procedimiento también preserva la función del riñón que fue parcialmente falta de su suministro de sangre normal. Sólo en raras ocasiones es necesaria la cirugía en estos días para abrir el estrechamiento de la arteria renal.

Cualquiera de los otros tipos de enfermedad renal crónica que reducen la función de los riñones también puede causar hipertensión debido a alteraciones hormonales y / o la retención de sal.

Es importante recordar que no sólo la enfermedad renal puede hipertensión causa, pero la hipertensión también puede causar enfermedad renal. Por lo tanto, todos los pacientes con presión arterial alta deben ser evaluados para determinar la presencia de la enfermedad renal para que puedan ser tratados adecuadamente.

 

Los tumores de la glándula suprarrenal

Dos tipos raros de tumores de las glándulas suprarrenales son menos comunes, las causas secundarias de hipertensión. Las glándulas adrenales están situadas justo encima de los riñones. Ambos de estos tumores producen cantidades excesivas de hormonas suprarrenales que causan la hipertensión arterial. Estos tumores pueden ser diagnosticados a partir de los análisis de sangre, análisis de orina y estudios de imágenes de las glándulas suprarrenales.La cirugía es a menudo necesaria para eliminar estos tumores o la glándula suprarrenal (adrenalectomía), que generalmente alivia la hipertensión.

Uno de los tipos de tumores suprarrenales causa una condición que se conoce como el hiperaldosteronismo primario debido a que el tumor produce cantidades excesivas de la hormona aldosterona. Además de la hipertensión, esta enfermedad causa la pérdida de cantidades excesivas de potasio del cuerpo en la orina, lo que resulta en un bajo nivel de potasio en la sangre.Hiperaldosteronismo es generalmente primero se sospecha en una persona con hipertensión cuando se baja en potasio se encuentra también en la sangre. (También, ciertos trastornos genéticos raros que afectan a las hormonas de la glándula suprarrenal pueden causar hipertensión secundaria.)

El otro tipo de tumor suprarrenal que puede causar hipertensión secundaria se llamafeocromocitoma . Este tumor se produce catecolaminas excesivos, que incluyen varios adrenalina relacionados con las hormonas. El diagnóstico de feocromocitoma se sospecha en individuos que tienen episodios repentinos y recurrentes de hipertensión que se asocian con enrojecimiento de la piel, latidos rápidos del corazón ( palpitaciones ), ysudoración , además de los síntomas asociados con la presión arterial alta.

La coartación de la aorta

La coartación de la aorta es un raro trastorno hereditario que es una de las causas más comunes de hipertensión en los niños. Esta condición se caracteriza por un estrechamiento de un segmento de la aorta, la arteria principal de gran tamaño que sale del corazón. La aorta lleva sangre a las arterias que suministran todos los órganos del cuerpo, incluyendo los riñones.

El segmento más estrecho (coartación) de la aorta se produce generalmente por encima de las arterias renales, lo que causa una reducción del flujo sanguíneo a los riñones. Esta falta de sangre a los riñones solicita al sistema renina-angiotensina-aldosterona hormonal para elevar la presión sanguínea. El tratamiento de la coartación es generalmente la corrección quirúrgica del segmento estrechado de la aorta. A veces, la angioplastia con balón (como se describió anteriormente para la estenosis de la arteria renal) se puede utilizar para ensanchar (dilatar) la coartación de la aorta.

 

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El Equipo Director de Enfermedad – De

 

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