Colelitiasis

¿Qué es la Coleliatisis?

La colelitiasis es el término médico para la enfermedad de cálculos biliares. Los cálculos biliares son concreciones que se forman en el tracto biliar, por lo general en la vesícula bilial.

 

calculos biliares

La colelitiasis. Una vesícula llena de cálculos biliares (examinado extracorporal tras colecistectomía laparoscópica [LC]).
Los cálculos biliares se desarrollan insidiosamente, y que pueden permanecer asintomáticas durante décadas. La migración de cálculos biliares aa en la abertura del conducto cístico puede bloquear el flujo de la bilis durante la contracción de la vesícula. El aumento resultante en la tensión de la pared de vesícula biliar produce un tipo característico de dolor (cólico biliar). Obstrucción del conducto cístico, si persiste por más de unas pocas horas, puede conducir a la inflamación vesicular aguda (colecistitis aguda).

Coledocolitiasis se refiere a la presencia de uno o más cálculos biliares en el conducto biliar común. Por lo general, esto ocurre cuando un cálculo biliar pasa de la vesícula biliar en el conducto biliar común (véase la imagen de abajo).

Bilis cálculo en el colédoco (coledocolitiasis). La sensibilidad de la ecografía transabdominal para la coledocolitiasis es de aproximadamente 75% en presencia de conductos dilatados y el 50% de los conductos no dilatado. Imagen cortesía de DT Schwartz.
Un cálculo biliar en el conducto colédoco distal puede impactar en la ampolla de Vater, el punto donde el conducto biliar común y el conducto pancreático se unen antes de abrir en el duodeno. La obstrucción del flujo biliar por un cálculo en este punto crítico puede conducir a dolor abdominal e ictericia. Bilis estancada por encima de una obstrucción biliar cálculos del conducto a menudo se infecta, y las bacterias pueden propagarse rápidamente una copia de seguridad del sistema de conductos en el hígado para producir una infección potencialmente mortal llamada colangitis ascendente. La obstrucción del conducto pancreático por un cálculo biliar en la ampolla de Vater, también puede desencadenar la activación de las enzimas digestivas pancreáticas dentro del propio páncreas, lo que lleva a la pancreatitis aguda. [1, 2]

Crónica, cálculos biliares en la vesícula biliar pueden causar fibrosis progresiva y pérdida de la función de la vesícula biliar, una enfermedad conocida como colecistitis crónica. La colecistitis crónica predispone al cáncer de vesícula biliar.

La ecografía es el procedimiento diagnóstico inicial de elección en la mayoría de los casos de sospecha de enfermedad de la vesícula biliar o vías biliares (véase El tratamiento).

El tratamiento de los cálculos biliares depende de la etapa de la enfermedad. Cálculos biliares asintomáticos pueden estar a la expectativa. Una vez que los cálculos biliares se vuelven sintomáticos, suele estar indicada la intervención quirúrgica definitiva con la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía). La colecistectomía es uno de los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados abdominales (consulte Tratamiento). Las complicaciones de la enfermedad de cálculos biliares pueden requerir una gestión especializada para aliviar la obstrucción y la infección.

 

Fisiopatología

Formación de cálculos biliares se debe a que ciertas sustancias en la bilis en concentraciones que se aproximan a los límites de su solubilidad. Cuando la bilis se concentra en la vesícula biliar, que puede llegar a ser sobresaturada con estas sustancias, que luego se precipitan de la solución en forma de cristales microscópicos. Los cristales están atrapadas en el moco la vesícula biliar, la producción de lodos de la vesícula biliar. Con el tiempo, los cristales crecen, agregado, y se fusionan para formar piedras macroscópicas. La oclusión de los conductos de lodo y / o piedras produce las complicaciones de la enfermedad de cálculos biliares.

Los 2 principales sustancias que intervienen en la formación de cálculos biliares son de colesterol y bilirrubinato calcio.

Cálculos biliares de colesterol

Más de 80% de los cálculos biliares en los Estados Unidos contiene colesterol como su componente principal. Las células del hígado segregan el colesterol en la bilis, junto con fosfolípidos (lecitina) en forma de pequeñas burbujas membranosas esféricas, denominadas vesículas unilamelares. Las células del hígado también secretan sales biliares, que son potentes detergentes necesarios para la digestión y la absorción de grasas de la dieta.

Las sales biliares en la bilis se disuelven las vesículas unilamelares para formar agregados solubles llamadas micelas mixtas. Esto ocurre principalmente en la vesícula biliar, donde la bilis se concentra por reabsorción de electrolitos y agua.

En comparación con vesículas (con capacidad para 1 molécula de colesterol por cada molécula de lecitina), micelas mixtas tienen una capacidad de carga menor para el colesterol (alrededor de 1 molécula de colesterol por cada 3 moléculas de lecitina). Si la bilis contiene una proporción relativamente elevada de colesterol, para empezar, entonces, como la bilis se concentra, la disolución progresiva de vesículas puede conducir a un estado en el que se excede la capacidad de transporte de colesterol de las micelas y vesículas residuales. En este punto, la bilis está sobresaturada con el colesterol, y cristales de monohidrato de colesterol puede formar.

Por lo tanto, los factores principales que determinan si van a formar cálculos biliares de colesterol son (1) la cantidad de colesterol que se secreta por las células hepáticas, con respecto a las sales biliares y lecitina, y (2) el grado de concentración y el alcance de la estasis de la bilis en la vesícula biliar.

Calcio, bilirrubina, y pigmento de cálculos biliares
La bilirrubina, un pigmento amarillo derivado de la descomposición de hemo, se secreta activamente en la bilis por las células hepáticas. La mayor parte de la bilirrubina en la bilis es en forma de conjugados glucurónidos, que son muy solubles en agua y estables, pero una pequeña proporción se compone de bilirrubina no conjugada. La bilirrubina no conjugada, como los ácidos grasos, fosfato, carbonato, y otros aniones, tiende a formar precipitados insolubles con calcio. El calcio entra en la bilis pasivamente junto con otros electrolitos.

En situaciones de alta rotación de hemo, tales como hemólisis crónica o cirrosis, la bilirrubina no conjugada puede estar presente en la bilis en mayores que las concentraciones normales. Bilirrubinato calcio puede entonces cristalizar de la solución y, finalmente, formar cálculos. Con el tiempo, diversas oxidaciones causan la bilirrubina precipita a tomar un color negro azabache, y piedras formadas de esta manera se denominan cálculos biliares de pigmento negro. Cálculos de pigmento negros representan el 10-20% de los cálculos biliares en los Estados Unidos.

Video de Colelitiasis

La bilis es normalmente estéril, pero en algunas circunstancias inusuales (por ejemplo, por encima de una estenosis biliar), que puede llegar a ser colonizados con bacterias. Las bacterias hidrolizan bilirrubina conjugada, y el aumento resultante de la bilirrubina no conjugada pueden dar lugar a la precipitación de cristales de calcio bilirubinate.

Las bacterias también lecitina hidrolizan para liberar los ácidos grasos, que también pueden unirse calcio y precipitar de la solución. Las concreciones resultantes tienen una consistencia arcilloso y se denominan cálculos de pigmento marrón. A diferencia de los cálculos biliares de colesterol o negro pigmento, que forman casi exclusivamente en la vesícula biliar, cálculos biliares de pigmento marrón a menudo se forman de novo en los conductos biliares. Brown cálculos biliares de pigmento son poco comunes en los Estados Unidos, pero son bastante comunes en algunas partes del sudeste de Asia, posiblemente relacionados con la infestación por trematodo hepático.

Cálculos biliares mixtas

Cálculos biliares de colesterol pueden llegar a ser colonizados por bacterias y la vesícula biliar pueden provocar inflamación de las mucosas. Las enzimas líticas de bacterias y leucocitos hidrolizan conjugados de bilirrubina y ácidos grasos. Como resultado, con el tiempo, cálculos de colesterol se pueden acumular una proporción sustancial de bilirrubinato de calcio y otras sales de calcio, la producción de cálculos biliares mezclados. Las piedras grandes pueden desarrollar una llanta superficie del calcio se asemeja a una cáscara de huevo que puede ser visible en las radiografías simples.

Etiología

Cálculos biliares de colesterol, cálculos biliares de pigmento negro, y los cálculos biliares de pigmento marrón tienen diferentes patogénesis y diferentes factores de riesgo.

Cálculos biliares de colesterol
Cálculos biliares de colesterol se asocian con el sexo femenino, ascendencia europea o americana nativa, y el aumento de la edad. Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:

Obesidad
Embarazo
Vesícula estasis
Drogas
Herencia
El síndrome metabólico de la obesidad troncal, resistencia a la insulina, diabetes mellitus tipo II, la hipertensión y la hiperlipidemia se asocia con un aumento de la secreción hepática de colesterol y es un factor de riesgo importante para el desarrollo de cálculos biliares de colesterol.

Cálculos biliares de colesterol son más comunes en las mujeres que han experimentado embarazos múltiples. Un factor importante que contribuye se piensa que los altos niveles de progesterona de embarazo. La progesterona reduce la contractilidad vesícula biliar, lo que conduce a la retención prolongada y una mayor concentración de la bilis en la vesícula biliar.

Otras causas de la vesícula biliar estasis asociados con un mayor riesgo de cálculos biliares incluyen lesiones de médula espinal alta, el ayuno prolongado con la nutrición parenteral total, y la pérdida rápida de peso asociado con la restricción calórica severa y grasa (por ejemplo, la dieta, la cirugía de bypass gástrico).

Un número de medicamentos están asociados con la formación de cálculos biliares de colesterol. Los estrógenos administrados con fines anticonceptivos o para el tratamiento de cáncer de próstata aumentan el riesgo de cálculos biliares de colesterol mediante el aumento de la secreción biliar de colesterol. Clofibrato y otros fármacos hipolipemiantes fibratos aumentan la eliminación hepática del colesterol a través de la secreción biliar y parecen aumentar el riesgo de cálculos biliares de colesterol. Análogos de la somatostatina parecen predisponer a los cálculos biliares, disminuyendo el vaciamiento vesicular.

Alrededor del 25% de la predisposición a los cálculos biliares de colesterol parece ser hereditaria, como se juzga a partir de estudios de gemelos idénticos y fraterno. Al menos una docena de genes pueden contribuir al riesgo. [3] Un raro síndrome de bajo colelitiasis fosfolípidos asociados ocurre en individuos con una deficiencia hereditaria de la proteína de transporte necesaria para la secreción biliar lecitina. [4]

Negro y marrón cálculos biliares de pigmento
Cálculos biliares de pigmento negro se producen de forma desproporcionada en las personas con alta rotación hemo. Trastornos de la hemólisis asociadas con los cálculos biliares de pigmento incluyen anemia de células falciformes, esferocitosis hereditaria, y la beta-talasemia. En la cirrosis, hipertensión portal conduce a esplenomegalia. Esto, a su vez, hace que el secuestro de glóbulos rojos, lo que conduce a un modesto aumento de la facturación de hemoglobina. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes cirróticos tienen cálculos biliares de pigmento.

Requisitos previos para la formación de cálculos biliares de pigmento marrón incluyen intraductal estasis y la colonización crónica de la bilis con bacterias. En los Estados Unidos, esta combinación se encuentran más a menudo en pacientes con estenosis biliares postquirúrgicas o quistes de colédoco.

En las regiones arroceras del este de Asia, la infestación por trematodos biliares pueden producir estenosis biliares y predisponen a la formación de cálculos de pigmento marrón largo vía biliar intra y extrahepáticas. Esta condición, denominada hepatolitiasis, causa de la colangitis recurrente y predispone a cirrosis biliar y colangiocarcinoma.

Otras comorbilidades

La enfermedad de Crohn, resección ileal, u otras enfermedades de la disminución de la reabsorción de la bilis íleon sal y aumentar el riesgo de formación de cálculos biliares.

Otras enfermedades o estados que predisponen a la formación de cálculos biliares incluyen quemaduras, el uso de la nutrición parenteral total, parálisis, cuidado de la UCI, y traumatismo mayor. Esto se debe, en general, a la disminución de la estimulación enteral de la vesícula biliar resultante con estasis biliar y la formación de cálculos.

Epidemiología

La prevalencia de la colelitiasis se ve afectada por muchos factores, como la etnia, el género, las comorbilidades y la genética.

Estadísticas de los Estados Unidos
En los Estados Unidos, aproximadamente 20 millones de personas (10-20% de los adultos) tienen cálculos biliares. Cada año el 1-3% de las personas desarrollan cálculos biliares y alrededor de 1-3% de las personas se tornan sintomáticos. Cada año, en los Estados Unidos, aproximadamente 500.000 personas desarrollan síntomas o complicaciones de los cálculos biliares que requieren la colecistectomía.

Enfermedad de cálculos biliares es responsable de cerca de 10.000 muertes por año en los Estados Unidos. Alrededor de 7.000 muertes son atribuibles a las complicaciones agudas de cálculos biliares, como la pancreatitis aguda. Acerca 2000-3000 las muertes son causadas por el cáncer de la vesícula biliar (80% de los cuales se producen en el contexto de la enfermedad del cálculo biliar con colecistitis crónica). Aunque la cirugía de cálculos biliares es relativamente seguro, la colecistectomía es un procedimiento muy común, y sus complicaciones raras como resultado cientos de muertes cada año.

Estadísticas internacionales
La prevalencia de la colelitiasis colesterol en otras culturas occidentales es similar a la de los Estados Unidos, pero parece ser algo más baja en Asia y África.

Un estudio epidemiológico sueco encontró que la incidencia de cálculos biliares fue de 1,39 por cada 100 persona-años. [5] En un estudio realizado en Italia, el 20% de las mujeres tenían piedras, y el 14% de los hombres tenían piedras. En un estudio danés, la prevalencia de cálculos biliares en personas mayores de 30 años fue del 1,8% para los hombres y 4,8% para las mujeres, la prevalencia de cálculos biliares en personas de 60 años fue de 12,9% para los hombres y 22,4% para las mujeres.

La prevalencia de coledocolitiasis es mayor a nivel internacional que en los Estados Unidos, principalmente debido al problema adicional de los cálculos del conducto biliar común primaria causada por la infestación parasitaria con trematodos hepáticos como Clonorchis sinensis.

Raza, sexo, datos demográficos y relacionados con la edad
La prevalencia de cálculos es mayor en personas de ascendencia del norte de Europa, y en las poblaciones hispanas y las poblaciones indígenas. [6] La prevalencia de cálculos biliares es menor en los asiáticos y los afroamericanos.

Las mujeres son más propensas a desarrollar cálculos biliares de colesterol que los hombres, especialmente durante sus años reproductivos, cuando la incidencia de cálculos biliares en las mujeres es 2.3 veces mayor que en los hombres. La diferencia parece ser atribuible principalmente a los estrógenos, lo que aumenta la secreción biliar de colesterol. [7]

El riesgo de desarrollar cálculos biliares aumenta con la edad. Los cálculos biliares son poco comunes en los niños en ausencia de anomalías congénitas o trastornos hemolíticos. Empezando en la pubertad, la concentración de colesterol en la bilis aumenta. Después de 15 años de edad, la prevalencia de cálculos biliares en las mujeres EE.UU. aumenta en un 1% por año, en los hombres, la tasa es menor, un 0,5% por año. Los cálculos biliares continúan formando a lo largo de la vida adulta, y la prevalencia es mayor en edad avanzada. La incidencia en las mujeres disminuye con la menopausia, pero la nueva formación de cálculos en los hombres y mujeres continúa a un ritmo de alrededor de 0,4% por año hasta el final de la vida.

Entre los individuos sometidos a colecistectomía por colelitiasis sintomática, 8-15% de los pacientes menores de 60 años tienen piedras comunes de las vías biliares, en comparación con el 15-60% de los pacientes mayores de 60 años.

Pronóstico

Menos de la mitad de los pacientes con cálculos biliares se vuelven sintomáticos. La tasa de mortalidad para una colecistectomía electiva es 0,5% con menos de 10% de morbilidad. La tasa de mortalidad de una colecistectomía emergente es de 3-5%, con 30-50% de morbilidad.

Tras la colecistectomía, piedras pueden reaparecer en el conducto biliar.

Aproximadamente el 10-15% de los pacientes tienen una coledocolitiasis asociada. El pronóstico en los pacientes con coledocolitiasis depende de la presencia y gravedad de las complicaciones. De todos los pacientes que rechazan la cirugía o no son aptos para someterse a la cirugía, el 45% permanecen asintomáticos de coledocolitiasis, mientras que la experiencia 55% mayor o menor grado de complicación.

Educación del Paciente

Los pacientes con cálculos biliares asintomáticos deben ser educados para reconocer y reportar los síntomas de cólico biliar y pancreatitis aguda. Los síntomas de alarma incluyen dolor epigástrico persistente que dura más de 20 minutos, sobre todo si se acompaña de náuseas, vómitos o fiebre. Si el dolor es severo o dura más de una hora, el paciente debe buscar atención médica inmediata.
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El Equipo Director de Enfermedad – De

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