Hepatitis

¿Qué es la hepatitis viral?

La palabra “Hepatitis” significa inflamación del hígadoMuchas enfermedades y condiciones pueden causar la inflamación del hígado, por ejemplo, las drogas, el alcohol, los productos químicos y las enfermedades autoinmunes. Muchos virus, por ejemplo, el virus de la mononucleosis y el citomegalovirus puede inflamar el hígado. La mayoría de los virus, sin embargo, no atacan principalmente el hígado, el hígado es sólo uno de los varios órganos que los virus afectan. Cuando los médicos hablan de hepatitis viral, por lo general se refieren a la hepatitis causada por algunos virus específicos que atacan principalmente el hígado. Hay varios virus de hepatitis, que se han nombrado los tipos A, B, C, D, E, F (no confirmado), y G. Como nuestro conocimiento de los virus de la hepatitis crece, es probable que esta lista por orden alfabético será más largo. Los virus de la hepatitis más comunes son los tipos A, B, y C.

El hígado se encuentra en el lado superior derecho del abdomen, principalmente detrás de la caja torácica. El hígado de un adulto normalmente pesa cerca de tres libras. El hígado realiza las funciones vitales siguientes:

  1. El hígado ayuda a purificar la sangre mediante el cambio de las sustancias químicas nocivas en inocuas. La fuente de estos productos químicos pueden ser externos, como los medicamentos o alcohol, o internos, como el amoníaco o la bilirrubina .Típicamente, estos productos químicos nocivos se descomponen en pequeños productos químicos o unido a otros productos químicos que luego son eliminados del cuerpo en la orina o heces.
  2. El hígado produce muchas sustancias importantes, especialmente proteínas que son necesarias para la buena salud. Por ejemplo, se produce la albúmina , el bloque de construcción de la proteína del cuerpo, así como las proteínas que causan la coagulación de la sangre correctamente.
  3. El hígado almacena muchos azúcares, grasas y vitaminas hasta que se necesiten otras partes del cuerpo.
  4. El hígado se acumula más pequeñas en grandes químicos, productos químicos más complicados que son necesarios en otras partes del cuerpo. Un ejemplo de este tipo de función es la fabricación de colesterol .

Cuando el hígado está inflamado, no lleva a cabo estas funciones, así, lo que provoca muchos de los síntomas, signos y problemas asociados con la hepatitis.

Caracterisicas hepatitis b

  • ¿Cuáles son los tipos más comunes de hepatitis viral?
  • ¿Quién está en riesgo de hepatitis viral?
  • ¿Cuáles son los síntomas y signos de la hepatitis viral?
  • ¿Cuál es el pronóstico de la hepatitis viral?
  • ¿Qué es la hepatitis fulminante aguda?
  • ¿Qué es la hepatitis crónica viral?
  • ¿Cómo se diagnostica la hepatitis viral?
  • ¿Cómo se trata la hepatitis viral?
  • ¿Cómo se previene la hepatitis viral?

¿Cuáles son los tipos más comunes de hepatitis viral?

Hepatitis A

Existen alrededor de   500,000-600,000 nuevos casos de hepatitis viral que se producen cada año en los Estados Unidos. La hepatitis causada por la hepatitis A es una enfermedad aguda (hepatitis viral aguda) que nunca llega a ser crónica. La hepatitis A se conoce como “hepatitis infecciosa”, ya que podría ser transmitida de persona a persona al igual que otras infecciones virales. La infección por virus de hepatitis A se puede transmitir a través de la ingestión de alimentos o agua, sobre todo en condiciones insalubres permita que el agua o la comida se contamine con desechos humanos contienen hepatitis A. (El modo fecal-oral de transmisión) La hepatitis A se transmite por lo general entre los miembros de familia y personas cercanas a través del paso de las secreciones orales (beso íntimo) o en las heces (lavado de manos deficiente). También es común que la  infección se extienda a los clientes en restaurantes y entre los niños y los trabajadores de guarderías si el lavado de manos y precauciones sanitarias no se observan.

Hepatitis B

Hay 200.000-300.000 nuevos casos de viral hepatitis B (VHB) cada año en los Estados Unidos. La hepatitis de tipo B fue en un tiempo sucesivo, “la hepatitis sérica,” porque se pensaba que la única manera de hepatitis B podría extenderse era a través de la sangre o suero (la parte líquida de la sangre) que contiene el virus. Ahora se sabe que la hepatitis B se transmite por contacto íntimo de los aparatos reproductivos,  la transferencia de sangre o suero a través de agujas compartidas en los consumidores de drogas, pinchazos accidentales con agujas contaminadas con sangre infectada, transfusiones de sangre, hemodiálisis , y por las madres infectadas a sus hijos recién nacidosLa infección también puede propagarse a través de tatuajes, perforaciones en el cuerpo, y compartir hojas de afeitar y cepillos de dientes (si hay contaminación con sangre infectada). Sobre el 6-10% de los pacientes con hepatitis B desarrollan infección crónica por VHB (infección que dura al menos seis meses yhasta decadas) y pueden infectar a otras personas, siempre y cuando permanezcan infectadas. Los pacientes con infección crónica de hepatitis B también están en riesgo de desarrollar cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer de hígadoSe estima que hay 1,2 millones de personas en los Estados Unidos y 200-300 millones de personas en todo el mundo que sufren de hepatitis B crónica.

Hepatitis C

Hay alrededor de 150.000 nuevos casos de hepatitis C cada año. Tipo de la hepatitis C se denominaba “no-A, no-B”, debido a que el virus causante no había sido identificado. La hepatitis hepatitis C (VHC) suele ser transmite por compartir agujas entre usuarios de drogastransfusiones de sangre, hemodiálisis y palos de aguja. Aproximadamente el 90% de la transfusión asociada a la hepatitis es causada por la hepatitis C. La transmisión del virus por contacto intimo de los aparatos reproductivos, pero es poco frecuente. Se estima que un 50-70% de los pacientes con hepatitis C desarrollan una infección aguda por infección crónica por VHC. Los pacientes con infección crónica por hepatitis C puede continuar infectando a otros. Los pacientes con infección crónica por hepatitis C están en riesgo de desarrollar cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer de hígadoSe estima que existen alrededor de 3,5 millones de personas con infección crónica de hepatitis C en los Estados Unidos.

Los tipos D, E, F, G

También hay tipos virales de la hepatitis D, E, F (aún no confirmado), y G. El más importante de estos es en la actualidad el virus de la hepatitis D (HDV), también conocido como el virus delta o agente. Es un pequeño virus que requiere la infección concomitante con hepatitis B para sobrevivir. HDV no puede sobrevivir por sí mismo ya que requiere una proteína que el virus de la hepatitis B hace (la proteína de la envoltura, también llamado antígeno de superficie) para que pueda infectar las células del hígado. La forma en que se propaga la hepatitis D son, por compartir agujas entre usuarios de drogas, sangre contaminada y por contacto íntimo, esencialmente la misma forma que para la hepatitis B.

Los pacientes que ya tienen infección crónica de hepatitis B pueden adquirir la infección por el virus delta, al mismo tiempo a medida que adquieren la infección por hepatitis B o, alternativamente, en la parte superior de una infección crónica de hepatitis B. Los pacientes con hepatitis crónica por hepatitis B y virus de la hepatitis D pueden desarrollar cirrosis (cicatrización grave del hígado) rápidamente. Además, la combinación de la infección por virus delta y B es muy difícil de tratar.

 

¿Quién está en riesgo de hepatitis viral?

Las personas que están en mayor riesgo de desarrollar hepatitis viral son los trabajadores de las profesiones de la salud, las personas con múltiples parejas, usuarios de drogas intravenosas y hemofílicos que reciben los factores de coagulación de la sangre. La transfusión de sangre, una vez que un medio común de propagación de la hepatitis viral, ahora es una causa poco frecuente de hepatitis. La hepatitis viral generalmente se piensa que es hasta diez veces más común entre las personas con bajo nivel socioeconómico y mal educados. Aproximadamente un tercio de todos los casos de hepatitis provienen de un origen desconocido o imposible de identificar. Esto significa que no tiene que estar en un grupo de alto riesgo con el fin de estar infectado con un virus de la hepatitis.


¿Cuáles son los síntomas y signos de la hepatitis viral?

El período de tiempo entre la exposición a la hepatitis y la aparición de la enfermedad se denomina período de incubación. El período de incubación varía dependiendo del virus de la hepatitis específico. La hepatitis A tiene un periodo de incubación de alrededor de 15-45 días; hepatitis B 45 a 160 días, y la hepatitis C entre 2 semanas y 6 meses.

Muchos pacientes infectados con hepatitis A, B, y C tienen pocos o ningún síntoma de enfermedad. Para aquellos que desarrollan síntomas de hepatitis viral, las más comunes son gripe, incluyendo:

  • pérdida de apetito
  • náusea
  • vómitos
  • fiebre
  • debilidad
  • cansancio
  • dolor en el abdomen

Los síntomas menos comunes incluyen:

  • orina oscura
  • heces de color claro
  • fiebre
  • Ictericia (apariencia amarillenta de la piel y la parte blanca de los ojos)

¿Cuál es el pronóstico de la hepatitis viral?

El pronóstico de la hepatitis viral para la mayoría de los pacientes es buenoLos síntomas de la hepatitis viral, tales comofatiga apetito,  náuseas e ictericia por lo general desaparecen en algunas semanas o meses, sin ningún tratamiento específico. De hecho, prácticamente todos los pacientes con infección aguda de hepatitis A y la mayoría de los adultos (de más de 95%) con hepatitis B aguda se recuperan completamente. La recuperación completa de la hepatitis viral significa

  1. el virus de la hepatitis se ha eliminado completamente desde el hígado por el sistema inmune del cuerpo,
  2. la inflamación en el hígado que se desploma,
  3. el paciente desarrolla inmunidad a la infección en el futuro con el mismo virus, y
  4. el paciente no puede transmitir la infección a otros.

Desafortunadamente, no todos los pacientes con infecciones por hepatitis virales se recuperan por completo. El cinco por ciento de los pacientes con infección por hepatitis B aguda y el 80% de los pacientes con hepatitis C aguda infección desarrollan hepatitis crónica.

Hepatitis viral aguda no necesita un tratamiento específico. Los pacientes que desarrollan infección crónica tienen hepatitis viral crónica ya menudo necesitan tratamiento para prevenir el daño al hígado.


¿Qué es la hepatitis fulminante aguda?

En raras ocasiones, las personas con infecciones agudas de hepatitis A y hepatitis B desarrollan una inflamación severa y falla del hígado (hepatitis fulminante aguda). Estos pacientes están extremadamente enfermos con los síntomas de hepatitis aguda ya descritos y los problemas adicionales deconfusión o coma (debido a la incapacidad del hígado para desintoxicar los productos químicos) y los hematomas o hemorragias (debido a la falta de factores de coagulación de la sangre). De hecho, hasta un 80% de las personas con hepatitis fulminante aguda pueden morir en cuestión de días o semanas, por lo tanto, es una suerte que la hepatitis aguda fulminante es rara. Por ejemplo, menos del 0,5% de los adultos con infección aguda de hepatitis B se desarrollan hepatitis fulminante aguda.

 

Qué es la hepatitis crónica viral?

Los pacientes infectados con hepatitis B y la hepatitis C pueden desarrollar hepatitis crónica. Los médicos definen como hepatitis hepatitis crónica que dura más de 6 meses. En la hepatitis crónica, el virus vive y se multiplica en el hígado durante años o décadas. Por razones desconocidas, los sistemas de estos inmunológico de los pacientes son incapaces de erradicar los virus. Los virus causan inflamación crónica del hígado. La hepatitis crónica puede conducir a la evolución en el tiempo de hígado extensas cicatrices (cirrosis), insuficiencia hepática y cáncer de hígado.La insuficiencia hepática crónica de la infección por hepatitis C es la causa más frecuente de trasplante de hígado en los Estados Unidos. Los pacientes con hepatitis viral crónica pueden transmitir la infección a otros.


¿Cómo se diagnostica la hepatitis viral?

El diagnóstico de la hepatitis viral se basa en los síntomas, hallazgos físicos, así como análisis de sangre para las enzimas hepáticas, anticuerpos virales, virales y materiales genéticos.

Los síntomas y hallazgos físicos

El diagnóstico de la hepatitis vírica aguda a menudo es fácil, pero el diagnóstico de hepatitis crónica puede ser difícil. Cuando un paciente informa de los síntomas de fatiga, náuseas, dolor abdominal , oscurecimiento de la orina, y entonces se desarrolla ictericia, el diagnóstico de la hepatitis viral aguda es probable y se puede confirmar mediante análisis de sangre. Por otro lado, los pacientes con hepatitis crónica por hepatitis B y la hepatitis C no tienen síntomas o síntomas leves inespecíficos como fatiga crónica. Por lo general, estos pacientes no tienen ictericia hasta que el daño hepático está muy avanzada. Por lo tanto, estos pacientes pueden permanecer sin diagnosticar durante años o décadas.

Los análisis de sangre

Hay tres tipos de análisis de sangre para la evaluación de pacientes con hepatitis: enzimas hepáticas, los anticuerpos del virus de la hepatitis, y las proteínas virales o material genético (viral ADN o ARN ).

 

Otros exámenes. Obstrucción de los conductos biliares, ya sea decálculos biliares o cáncer, en ocasiones pueden simular hepatitis viral aguda. Ultrasonido pruebas pueden utilizarse para excluir la posibilidad de cálculos biliares o cáncer.

 

¿Cómo se trata la hepatitis viral?

El tratamiento de la hepatitis viral aguda y la hepatitis viral crónica son diferentes. El tratamiento de la hepatitis viral aguda consiste en aliviar los síntomas y mantener una ingesta adecuada de líquidos. El tratamiento de la hepatitis viral crónica se realiza con medicamentos para erradicar el virus y tomar medidas para prevenir el daño al hígado.

La hepatitis aguda

En pacientes con hepatitis viral aguda, el tratamiento inicial consiste en aliviar los síntomas de náuseas, vómitos y dolor abdominal. La atención cuidadosa se debe dar a los medicamentos que pueden tener efectos adversos en pacientes con función hepática anormal. Solamente los medicamentos que se consideran necesarias se debe administrar desde la insuficiencia hepática no es capaz de eliminar los fármacos normalmente, y las drogas pueden acumularse en la sangre y alcance niveles tóxicos. Además, los sedantes y tranquilizantes “” se evitan, ya que pueden acentuar los efectos de la insuficiencia hepática en el cerebro y causa letargo y coma. El paciente debe abstenerse de beber alcohol porque el alcohol es tóxico para el hígado. En ocasiones es necesario proporcionar líquidos por vía intravenosa para prevenir ladeshidratación causada por el vómito. Los pacientes con náuseas y / o vómitos pueden necesitar ser hospitalizados para recibir tratamiento y líquidos intravenosos.

Hepatitis crónica

El tratamiento de la infección crónica por hepatitis B y la hepatitis C generalmente involucra medicamentos o combinaciones de medicamentos para erradicar el virus. Los médicos creen que en pacientes bien seleccionados, erradicación de los virus puede detener el daño progresivo del hígado y prevenir el desarrollo de la cirrosis, insuficiencia hepática y cáncer de hígado. alcohol agrava el daño hepático en la hepatitis crónica, y puede causar la progresión más rápida a cirrosis . Por lo tanto, los pacientes con hepatitis crónica deben dejar de beber alcohol. Fumar cigarrillos también puede agravar las enfermedades del hígado y debe ser detenido.

 

Las decisiones con respecto al tratamiento de la hepatitis crónica pueden ser complejas, y deben ser dirigidas por gastroenterólogos o hepatólogos (médicos especialmente entrenados en el tratamiento de las enfermedades del hígado) por varias razones, incluyendo:

  1. El diagnóstico de la hepatitis viral crónica puede no ser simple. A veces, una biopsia de hígado pueden tener que ser realizadas para la confirmación de daños en el hígado. Los médicos con experiencia en el manejo de las enfermedades crónicas del hígado debe sopesar el riesgo de la biopsia hepática en contra de los beneficios potenciales de la biopsia.
  2. No todos los pacientes con hepatitis viral crónica son candidatos para el tratamiento. Algunos pacientes no necesitan tratamiento (ya que algunos pacientes con infección crónica por hepatitis B y C no desarrollan daño progresivo del hígado o cáncer de hígado).
  3. Los medicamentos para la infección crónica por hepatitis B y la hepatitis C no siempre son eficaces. El tratamiento prolongado (6 meses a años), a menudo es necesario. Incluso con el tratamiento prolongado, las tasas de éxito del tratamiento (definido como la erradicación completa y duradera del virus) a menudo son bajas (generalmente menos de 80% y a menudo alrededor de 50%).
  4. Algunos de los medicamentos como el interferón y ribavirina pueden tener efectos secundarios graves, y las dosis puede tener que ser reducido.
  5. Hay varios diferentes cepas del virus de la hepatitis C con diferentes susceptibilidades a los medicamentos. Por ejemplo, hepatitis tipo C 3 es más probable que respondan a las inyecciones de interferón y ribavirina que la de tipo 1. Ciertas cepas de hepatitis B son resistentes a la lamivudina pero responden a adefovir o entecavir.

La hepatitis fulminante. Tratamiento de hepatitis fulminante aguda se debe hacer en los centros que pueden realizar el trasplante de hígado, ya que la hepatitis fulminante aguda tiene una alta mortalidad sin trasplante hepático.

 

¿Cómo se previene  la hepatitis viral?

La prevención de la hepatitis implica medidas para evitar la exposición a los virus, el uso de inmunoglobulina en el caso de la exposición y vacunas. La administración de inmunoglobulina se denomina protección pasiva. La vacunación se llama protección activa debido a virus muertos o componentes no infecciosos de los virus se administra para estimular al organismo a producir sus propios anticuerpos.

Exposición a los virus

La prevención de la hepatitis viral, como cualquier otra enfermedad. Tomar precauciones para evitar la exposición a la sangre de otra persona (la exposición a agujas contaminadas), semen (relaciones  sin protección) y otros residuos corporales (heces) ayudará a prevenir la propagación de estos virus.

El uso de inmunoglobulinas

La globulina inmune de suero (ISG) es suero humano que contiene anticuerpos a la hepatitis A. ISG se puede administrar para prevenir la infección en los individuos que han estado expuestos a la hepatitis A. ISG funciona inmediatamente después de la administración, y la duración de la protección es de varios meses. ISG por lo general se le da a los viajeros a regiones del mundo donde existen altos índices de hepatitis A y para cerrar o contactos familiares de pacientes con hepatitis A. ISG está segura con pocos efectos secundarios.

La inmunoglobulina de hepatitis B o HBIG (BayHep B), es suero humano que contiene anticuerpos a la hepatitis B. HBIG está hecho de plasma (un producto de la sangre) que se sabe que contiene una alta concentración de anticuerpos para el antígeno de superficie de la hepatitis B. Si se administra dentro de los 10 días de la exposición al virus, HBIG casi siempre tiene éxito en la prevención de la infección. Incluso si se le da un poco más tarde, sin embargo, HBIG puede disminuir la severidad de la infección por VHB. La protección contra la hepatitis B tiene una duración de alrededor de tres semanas después de la HBIG se da. IGHB también se da a luz a los bebés nacidos de madres con hepatitis B tienen. Además, HBIG se da a los individuos expuestos al VHB por contactoíntimo o al personal sanitario accidentalmente pinchó con una aguja conocida por estar contaminada con la sangre de una persona infectada.

Vacunación

Hepatitis A. Dos vacunas contra la hepatitis están disponibles en los EE.UU.  Ambos contienen inactivos (muertos) de la hepatitis A virus. Para los adultos, dos dosis de la vacuna se recomiendan.Después de la primera dosis, anticuerpos protectores en el 70% de los vacunados en 2 semanas y más de 95% de los receptores en 4 semanas.Después de dos dosis de la vacuna contra la hepatitis A, la inmunidad contra la hepatitis A se cree que durará por muchos años.

Las personas con mayor riesgo de contraer la hepatitis A y las personas con enfermedad hepática crónica (por ejemplo, cirrosis o hepatitis C crónica) deben ser vacunados. Aunque los individuos con enfermedad hepática crónica no están en mayor riesgo de contraer hepatitis A, pueden desarrollar graves (a veces mortales) insuficiencia hepática si están infectados con hepatitis A y, por lo tanto, deben ser vacunados.

Las personas con mayor riesgo de contraer la hepatitis A son:

  • Los viajeros a países donde la hepatitis A es común
  • Los hombres que tienen relaciones íntimas con hombres
  • Usuarios de drogas ilegales (ya sea el uso de drogas inyectables o no inyectables)
  • Los investigadores que trabajan con hepatitis A o primates que son susceptibles a la infección con hepatitis A
  • Los pacientes con trastornos de factores de coagulación que reciben concentrados de factor de coagulación que puede transmitir la hepatitis A

Algunas autoridades de salud locales o empresas privadas pueden requerir la vacunación contra la hepatitis A para los manipuladores de alimentos.

Debido a que los anticuerpos protectores les toma semanas para desarrollarse, los viajeros a países donde la hepatitis A es común que deban ser vacunados por lo menos 4 semanas antes de la salidaLos Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda inmunoglobulina se administra además de la vacunación si la salida es antes de 4 semanas. Inmunoglobulina proporciona protección más rápido que las vacunas, pero la protección es de corta duración.

Hepatitis B

Para la vacunación activa, un antígeno de la hepatitis B inofensivo se administra para estimular el sistema inmunológico del cuerpo para producir anticuerpos protectores contra el antígeno de superficie de la hepatitis B. Las vacunas que están actualmente disponibles en los Estados Unidos se realizan (sintetizada) usando tecnología de ADN recombinante (ADN unirse segmentos). Estas vacunas de hepatitis B recombinante se construyen para que contenga sólo la parte del antígeno de superficie que es muy potente en la estimulación del sistema inmune para producir anticuerpos. La vacuna no contiene ningún componente viral distinto del antígeno de superficie y no es infecciosa.Vacunas contra la hepatitis B debe ser administrado en tres dosis, con la segunda dosis 1-2 meses después de la primera dosis, y la tercera dosis 4-6 meses después de la primera dosis. Para obtener los mejores resultados, la vacunación debe administrarse en el deltoides (hombro), los músculos y no en las nalgas.

Vacunas contra la hepatitis B son 95% efectivos. El cinco por ciento de los individuos vacunados se logran desarrollar los anticuerpos necesarios para la inmunidad después de las tres dosis. Los pacientes con inmunidad debilitada (tales como el VIH infección), los pacientes ancianos y los pacientes sometidos a hemodiálisis renal es más probable que no responden a las vacunas.

Vacuna contra la hepatitis B se recomienda para:

  • Todos los recién nacidos
  • Los adolescentes menores de 18 años de edad que no recibieron la vacuna contra la hepatitis B en la infancia
  • Las personas ocupacionalmente expuestas a sangre o fluidos corporales
  • Los residentes y personal de instituciones para los discapacitados
  • Los pacientes que reciben hemodiálisis renal
  • Los hemofílicos y otros pacientes que reciben concentrados de factores coagulantes
  • Contactos familiares y parejas íntimas de los pacientes infectados con hepatitis B crónica
  • Los viajeros que van a pasar más de 6 meses en las regiones con altas tasas de infección por hepatitis B
  • Usuarios de drogas inyectables y sus parejas íntimas
  • Los hombres que tienen relaciones íntimas con hombres, los hombres o las mujeres con múltiples parejas íntimas o infección reciente con una infección de transmisión sexual
  • Los presos de largo plazo los establecimientos penitenciarios

Todas las mujeres embarazadas deben hacerse una prueba de sangre para anticuerpos contra el antígeno de superficie de la hepatitis B. Las mujeres que dan positivo para la hepatitis B el riesgo de transmitir el virus a sus bebés durante el parto y, por lo tanto, los bebés nacidos de madres con hepatitis B deben recibir HBIG además de la vacuna contra la hepatitis B al nacer. La razón de dar tanto la inmunoglobulina y la vacuna es que a pesar de que la vacuna de hepatitis B puede ofrecer larga duración, la inmunidad activa, la inmunidad tarda semanas o meses en desarrollarse.Hasta que la inmunidad activa se desarrolla, los de corta duración, anticuerpos pasivos de la HBIG proteger al bebé.

Los individuos no vacunados expuestos a materiales infectados con hepatitis B (por ejemplo, trabajadores de la salud pinchó con una aguja contaminada) tendrá HBIG además de la vacuna contra hepatitis B por la misma razón que los bebés nacidos de madres con infección por hepatitis B.

Hepatitis C

Actualmente no existe vacuna para la hepatitis C.
Estaremos ampliando sobre este tema tan importante en próximos artículos. Mientras tanto le recomiendo que se registre para descargar un e-book: “Guía de prevención para adultos” para tener buena salud, totalmente Gratis

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El Equipo Director de Enfermedad – De

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