Enfermedad de Graves

Introducción

 

La enfermedad de Graves ( de Robert J. Graves,1830) es una enfermedad autoinmune que se caracteriza por hipertiroidismo debido a autoanticuerpos circulantes. Los estimulantes de la tiroides inmunoglobulinas (ETI) se unen a los receptores de tirotropina y se activan, provocando que la glándula tiroides  crezca,r ya que los folículos tiroides necesitana aumentar la síntesis de la hormona tiroidea. La enfermedad de Graves, así como la tiroiditis de Hashimoto,  se clasifica como un trastorno de la tiroides autoinmune.

En algunos pacientes, la enfermedad de Graves representa una parte de procesos más amplios autoinmunes que conducen a la disfunción de múltiples órganos (por ejemplo, poliglandulares síndromes autoinmunes ). La enfermedad de Graves se asocia con anemia perniciosa, vitíligo, diabetes mellitus tipo 1, insuficiencia adrenal autoinmune, esclerosis sistémica, la miastenia grave, síndrome de Sjögren, artritis reumatoide , y lupus eritematoso sistémico .

a continuación se muestra la  Oftalmopatía de Graves

Enfermedad de graves La enfermedad de Graves. Diversos grados de manifestaciones de oftalmopatía de Graves.

Estudios recientes

Se investigaron la prevalencia de y los riesgos relativos a la coexistencia enfermedades autoinmunes en los pacientes con enfermedad de Graves (2791 pacientes) o tiroiditis de Hashimoto (495 pacientes). Los autores encontraron trastornos coexistentes en el 9,7% de los pacientes con enfermedad de Graves y en el 14,3% de las personas con tiroiditis de Hashimoto, la artritis reumatoide es la más común de ellas (prevalencia = 3,15% y el 4,24% en la enfermedad de Graves y la tiroiditis de Hashimoto, respectivamente). Los riesgos relativos de mayor que 10 fueron encontrados para la anemia perniciosa, lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Addison, la enfermedad celíaca, y vitiligo. Los autores también informaron de una tendencia a que los padres de los pacientes con enfermedad de Graves o la tiroiditis de Hashimoto tener antecedentes de hipertiroidismo o hipotiroidismo, respectivamente.

 

Epidemiología

Frecuencia

Estados Unidos

La Enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo en los Estados Unidos. Un estudio realizado en Olmstead County, Minnesota estimó una incidencia de aproximadamente 30 casos por cada 100.000 personas por año.La prevalencia de tirotoxicosis materna es de aproximadamente 1 caso por cada 500 personas, Graves es la causa más común. Comúnmente, los pacientes tienen una historia familiar que involucra un amplio espectro de enfermedades de tiroides autoinmunes, tales como la enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, tiroiditis postparto o, entre otros.

Internacional

Entre las causas de tirotoxicosis espontánea, la enfermedad de Graves es la más común. La enfermedad de Graves representa el 60-90% de todas las causas de tirotoxicosis en diferentes regiones del mundo. En el Estudio de Wickham en el Reino Unido, la incidencia fue reportada como 100-200 casos por 100.000 habitantes por año.  La incidencia en mujeres del Reino Unido ha informado de  80 casos por cada 100.000 al año.

Mortalidad / Morbilidad

Si se deja sin tratamiento, la enfermedad de Graves pueden causar graves tirotoxicosis . Una crisis tirotóxica deja en peligro la vida (es decir, la tormenta tiroidea ). La larga tirotoxicosis severa conduce a la pérdida severa de peso con el catabolismo de los huesos y los músculos.  Las complicaciones cardíacas y complicaciones psychocognitive puede causar morbilidad significativa. La enfermedad de Graves se asocia también con oftalmopatía, dermopatía, y acropachy.

  • La tormenta tiroidea es una exageración de tirotoxicosis. Se presenta en pacientes que tienen tirotoxicosis no reconocido o tratado inadecuadamente y un evento superpuesto puede precipitarla,  tales como la cirugía de tiroides, la cirugía no tiroidea, infección o trauma. Cuando la tormenta tiroidea fue descrita por primera vez, la tasa de mortalidad aguda fue de casi el 100%. En la práctica actual, con una terapia agresiva y la detección temprana del síndrome, la tasa de mortalidad es de aproximadamente 20%.
  • A largo plazo el exceso de hormona tiroidea puede llevar a la osteoporosis en hombres y mujeres. El efecto puede ser especialmente devastador en las mujeres, en los que la enfermedad puede agravar la pérdida ósea secundaria a la anovulación crónica o menopausia. La pérdida de hueso se acelera en los pacientes con hipertiroidismo . El aumento en la pérdida de hueso se puede demostrar por piridinolina urinaria aumentada en la reticulación excreción. Calcio y fosfato en suero, plasma FGF-23 fueron significativamente mayores en los pacientes con enfermedad de Graves que en los sujetos control sanos, lo que sugiere que FGF-23 está fisiológicamente relacionado con la homeostasis del fosfato en suero sin tratar la enfermedad de Graves. [14]
  • El hipertiroidismo aumenta el gasto de energía muscular y la degradación de las proteínas del músculo. Estas anormalidades pueden explicar la sarcopenia y miopatía en los pacientes con enfermedad de Graves hipertiroidea.
  • La hipertrofia cardíaca se ha informado en la tirotoxicosis de diferentes etiologías. Las alteraciones del ritmo como extrasistólica arritmia, la fibrilación auricular y flutter son comunes. La cardiomiopatía e insuficiencia cardiaca congestiva puede ocurrir.
  • Manifestaciones psiquiátricas, como los trastornos del estado de ánimo y la ansiedad son comunes. [16] subjetivo disfunción cognitiva señalan a menudo los pacientes con enfermedad de Graves y puede ser debido a las manifestaciones afectivas y somáticas de tirotoxicosis, que remiten después del tratamiento de Graves tirotoxicosis. [17]
  • El Edema sin fóvea es la forma más prevalente de dermopatía (aproximadamente 40%) y se encuentran principalmente en el área pretibial. Los pacientes casi todos (> 95%) con dermopatía tienen oftalmopatía.  Las formas avanzadas de dermopatía son elefantiasis o tiroides acropachy. Acropachy grave puede ser incapacitante y puede conducir a la pérdida total de la función de la mano.
  • La progresión de la oftalmopatía puede llevar a una visión comprometida y ceguera. La pérdida de visión debido a lesiones en la córnea o la compresión del nervio óptico puede verse en grave oftalmopatía de Graves.
  • La enfermedad de Graves materna puede conducir a hipertiroidismo neonatal por transmisión transplacentaria de anticuerpos estimulantes de la tiroides. Aproximadamente el 1-5% de los niños de madres con enfermedad de Graves (generalmente con título elevado TSI) se ven afectados. Por lo general, el título ETI cae durante el embarazo.
  • Las personas mayores pueden desarrollar hipertiroidismo apático, y las únicas características que presentan pueden ser la pérdida de peso inexplicable o síntomas cardíacos, como la fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca congestiva.

Sexo

  • Como con la mayoría de las enfermedades autoinmunes, la susceptibilidad se aumentaron en las mujeress. El hipertiroidismo debido a la enfermedad de Graves tiene una relación mujer-hombre de 7-8 a 1.

Edad

  • Por lo general, la enfermedad de Graves es una enfermedad de mujeres jóvenes, pero puede presentarse en personas de cualquier edad.
  • El rango de edad típica es 20-40 años.
  • Mayoría de las mujeres afectadas tienen entre 30-60 años.

Historia

Debido a la enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune que afecta también a otros sistemas de órganos, teniendo una historia clínica cuidadosa que debe tenerse en cuenta para establecer el diagnóstico.

En algunos casos, la historia podría sugerir un factor desencadenante, como trauma en la tiroides, incluyendo cirugía de la glándula tiroides, la inyección percutánea de etanol, y el infarto de un adenoma de la tiroides. Otros factores pueden incluir interferón (por ejemplo, interferón beta-1b) o la terapia de la interleucina (IL-4).

Los pacientes por lo general presentan los síntomas característicos de la tirotoxicosis. El hipertiroidismo se caracteriza tanto por la mayor simpatía y la disminución del tono vagal.  Taquicardia y palpitaciones son síntomas muy comunes.

No todos los pacientes se presentan con características clásicas. De hecho se describe, un subconjunto de pacientes con enfermedad de Graves eutiroideo.

En personas de edad avanzada, son evidentes menos síntomas  para el paciente. Las pistas pueden incluir la pérdida de peso inexplicable, hiperhidrosis, o latido del corazón rápido.

Los adultos jóvenes de ascendencia del sudeste asiático pueden quejarse de parálisis repentina cree que está relacionada a la parálisis periódica tirotóxica. Existe una asociación de los polimorfismos del canal de calcio gen de la subunidad alfa1 con parálisis periódica tirotóxica.  Un tercio de los pacientes con parálisis periódica hipopotasémica tirotóxica tenían mutaciones en el canal rectificador de potasio hacia el interior

Los síntomas de la enfermedad de Graves, organizado por sistemas, son los siguientes:

  • General – Fatiga, debilidad general
  • Pelo fino; sudoración, onicolisis, vitiligo, alopecia; mixedema pretibial Piel cálida y húmeda,
  • Neuromuscular – Temblores, debilidad muscular proximal, fatigabilidad fácil, parálisis periódica en las personas susceptibles de grupos étnicos
  • Esquelético – Dolor de espalda, aumento del riesgo de fracturas
  • Cardiovascular – palpitaciones, disnea de esfuerzo, dolor de pecho, edema
  • Respiratoria – Disnea
  • Gastrointestinal – Aumento de la motilidad intestinal con aumento de la frecuencia de los movimientos intestinales
  • Oftalmología -  sensación arenosa en los ojos, fotofobia, dolor ocular, ojos saltones, diplopía, pérdida de la visión
  • Renal – poliuria, polidipsia
  • Hematológicas – Fácil aparición de moretones
  • Metabólicos – La intolerancia al calor, pérdida de peso a pesar del aumento del apetito o similar, control deficiente de la diabetes
  • Endocrino / reproductiva – Períodos menstruales irregulares, disminución del volumen menstrual, ginecomastia, impotencia
  • Psiquiatría – Inquietud, ansiedad, irritabilidad, insomnio

Físico

La mayoría de los síntomas físicos están relacionados con tirotoxicosis.

Los hallazgos físicos que son exclusivos de la enfermedad de Graves, pero no asociada a otras causas de hipertiroidismo incluyen oftalmopatía y dermopatía. Los cambios de la piel (por lo general en las zonas pretibiales) se describen como parecido a una cáscara de naranja en color y textura.

La presencia de una glándula tiroides difusamente agrandada, tirotóxicos signos y síntomas, junto con la evidencia de la oftalmopatía o dermopatía, puede establecer el diagnóstico.

Los hallazgos físicos comunes, organizados por regiones anatómicas, son los siguientes:

  • En general – Aumento de la tasa metabólica basal, la pérdida de peso a pesar del aumento del apetito o similares
  • Piel más cálida, piel fina, aumento de la sudoración, el pelo fino, vitiligo, alopecia; mixedema pretibial
  • La cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la garganta – quemosis conjuntival, irritación, la ampliación de las fisuras palpebrales, retraso palpebral, retracción palpebral, proptosis, alteraciones del movimiento extraocular, pérdida visual en la participación del nervio óptico severas, edema periorbital
  • Cuello – Tras un examen cuidadoso, la glándula tiroides generalmente es difusamente agrandada y suave, un lóbulo piramidal bien delimitada se puede apreciar a la palpación cuidadosa; soplos de tiroides .
  • En el Pecho – Ginecomastia, taquipnea, taquicardia, soplo, precordio hiperdinámico,  sonidos del corazón, latidos ectópicos, la frecuencia cardiaca y el ritmo irregular
  • Abdomen – ruidos intestinales hiperactivos
  • Extremidades – Edema,  onicolisis
  • Neurológico – Temblor en las manos (fina y bilaterales por lo general), los reflejos tendinosos profundos hiperactivos
  • Musculoesquelético – cifosis, lordosis, pérdida de estatura, debilidad muscular proximal, parálisis periódica hipopotasémica en personas susceptibles de grupos étnicos
  • Psiquiatría – Inquietud, ansiedad, irritabilidad, insomnio, depresión

La oftalmopatía es un sello distintivo de la enfermedad de Graves. Aproximadamente el 25-30% de los pacientes con enfermedad de Graves tienen evidencia clínica de la oftalmopatía de Graves. El Receptor de tirotropina es altamente expresado en la grasa y tejido conectivo de los pacientes con oftalmopatía de Graves. La medición de campos diplopía, fisuras palpebrales, la amplitud de los músculos extraoculares, agudeza visual y proptosis proporciona una evaluación cuantitativa para seguir el curso de la oftalmopatía. Los signos de irritación corneal o conjuntival incluyen la inyección conjuntival y quemosis. Un examen oftalmológico completo, incluyendo un examen de retina y la exploración con lámpara de hendidura por un oftalmólogo, está indicado si el paciente es sintomático.

También el nódulo de la tiroides puede estar presente, con exclusión de bocio multinodular tóxico (especialmente en pacientes de mayor edad) como la causa de tirotoxicosis. El método de tratamiento puede ser diferente. Excluyendo neoplasia tiroidea es también importante en estos pacientes debido a informes han indicado que el cáncer de tiroides diferenciado es probablemente más común en pacientes con enfermedad de Graves y también puede tener un curso más agresivo en estos pacientes.

Causas

La enfermedad de Graves es autoinmune en la etiología y los mecanismos inmunes implicados puede ser uno de los siguientes:

  • La expresión de un antígeno viral (antígeno propio) o un antígeno previamente oculto
  • La especificidad de cruce entre los antígenos de células diferentes con un agente infeccioso o un superantígeno
  • Alteración del repertorio de células T, los anticuerpos antiidiotípicos convertirse anticuerpos patógenos
  • Nueva expresión de antígenos HLA de clase II en las células epiteliales de tiroides (por ejemplo, antígenos HLA-DR)

El proceso autoinmune en la enfermedad de Graves es influenciada por una combinación de factores genéticos y ambientales.

Varios gener autoinmunes del tiroides  susceptibles de la enfermedad se han identificado: CD40, CTLA-4, tiroglobulina, receptor de TSH, y PTPN22.  Algunos de estos genes de susceptibilidad son específicos de la enfermedad de Graves ya sea o tiroiditis de Hashimoto, mientras que otros se  confriere  susceptibilidad a ambas condiciones. HLA-DRB1 y HLA-DQB1 también parecen estar asociados con susceptibilidad a la enfermedad de Graves. Los factores genéticos contribuyen con aproximadamente el 20-30% de susceptibilidad a la enfermedad en general.

Los factores ambientales asociados con la susceptibilidad están en gran parte sin probar. Otros factores incluyen la ingesta de infección, yoduro, el estrés, el sexo femenino, los esteroides y las toxinas. Fumar se ha relacionado con el empeoramiento de la oftalmopatía de Graves.

  • La enfermedad de Graves se ha asociado con una variedad de agentes infecciosos tales como Yersinia enterocolitica y Borrelia burgdorferi. Homologías se han mostrado entre las proteínas de estos organismos y autoantígenos tiroideos. [28, 29]
  • El estrés puede ser un factor para la autoinmunidad tiroidea. Inducida por el estrés inmunosupresión puede ser seguida por el sistema inmune hiperactividad, que podría precipitar la enfermedad tiroidea autoinmune. Esto puede ocurrir durante el puerperio, en el que la enfermedad de Graves puede ocurrir 3-9 meses después del parto. El estrógeno puede influir en el sistema inmune, particularmente el repertorio de células B. Tanto T-y B-función de las células se disminuyen durante el embarazo, y el rebote de esta inmunosupresión se cree que contribuyen al desarrollo del síndrome de posparto tiroides.
  • El interferón beta-1b y la interleucina, cuando se usa terapéuticamente, puede causar la enfermedad de Graves.
  • El trauma a la tiroides también se ha informado de que se asocia con la enfermedad de Graves. Esto puede incluir la cirugía de la glándula tiroides, la inyección percutánea de etanol, y el infarto de un adenoma de la tiroides.

 

Fisiopatología

En la enfermedad de Graves, los  linfocitos B yT medidos por autoinmunidad, se sabe que están dirigidos a antígenos tiroideos 4 bien conocidos: tiroglobulina, peroxidasa tiroidea, symporter de yoduro de sodio, y el receptor de tirotropina. Sin embargo, el receptor de tirotropina en sí es el autoantígeno principal de la enfermedad de Graves y es responsable de la manifestación de hipertiroidismo. En esta enfermedad, el anticuerpo y las células tiroideas de antígenos específicos de la respuesta inmune están bien definidos. Una prueba directa de un trastorno autoinmune está mediaada por autoanticuerpos y es el desarrollo de hipertiroidismo en sujetos sanos mediante la transferencia de los anticuerpos del receptor de tirotropina en suero de pacientes con enfermedad de Graves y la transferencia pasiva de anticuerpos contra el receptor de TSH para el feto en mujeres embarazadas.

La glándula tiroides está bajo estimulación continua por autoanticuerpos circulantes contra el receptor de TSH, y la secreción de tirotropina hipofisaria es suprimida debido a la mayor producción de hormonas tiroideas. La actividad estimulante de anticuerpos contra el receptor de TSH se encuentra principalmente en la subclase de inmunoglobulina G1. Estos anticuerpos estimulantes de la tiroides causan la liberación de hormona de la tiroides y tiroglobulina que está mediada por -monofosfato de adenosina cíclico (AMP cíclico), y también estimulan la captación de yodo, la síntesis de proteínas, y crecimiento de la glándula tiroides.

Los anti-yoduro de sodio, antitiroglobulina y anticuerpos antitiroideos peroxidasa parecen tener poco papel en la etiología del hipertiroidismo en la enfermedad de Graves. Sin embargo, son marcadores de enfermedad autoinmune contra la tiroides. La infiltración linfocítica intratiroideo es la anomalía histológica inicial en personas con enfermedad tiroidea autoinmune y se puede correlacionar con el título de los anticuerpos de la tiroides. Además de ser la fuente de autoantígenos, las células tiroideas expresar moléculas que median la adhesión de células T y la regulación del complemento (Fas y citocinas) que participan e interactúan con el sistema inmune. En estos pacientes, la proporción de linfocitos CD4 + es inferior en la tiroides que en la sangre periférica. El aumento de la expresión de Fas en los linfocitos T CD4 intratiroideo puede ser la causa de la reducción de linfocitos CD4 en estos individuos.

Varios autoinmunes del tiroides genes susceptibles de la enfermedad se han identificado:. CD40, CTLA-4, tiroglobulina, receptor de TSH, y PTPN22 Algunos de estos genes de susceptibilidad son específicos de la enfermedad de Graves ya sea o tiroiditis de Hashimoto, mientras que otros confieren susceptibilidad a ambos condiciones. La predisposición genética a la autoinmunidad tiroidea puede interactuar con factores ambientales o eventos para precipitar la aparición de la enfermedad de Graves.

Los pacientes de Graves  tienen la  enfermedad con mayor tasa de conversión de células mononucleares de sangre periférica CD34 + fibrocitos en comparación con los controles sanos. Estas células pueden contribuir a la fisiopatología de la oftalmopatía mediante la acumulación en los tejidos orbitales y la producción de citoquinas inflamatorias, incluyendo TNF-alfa e IL-6.

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El Equipo Director de Enfermedad – De

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